基本資料
就診資料
一、主訴
二、現病史
三、過去病史
四、個人史
飲食習慣
其他種類：
過敏
抽煙 ／ 喝酒
抽煙：
包/天
喝酒：
瓶/天
五、家族史
（一）望診
1. 體格
2. 神識
3. 頭面
4. 舌診
（二）聞診
嗅氣味
聽聲音
1. 全身
2. 情志
其他：
3. 睡眠
4. 頭項
5. 胸部
6. 腹部
7. 二便
大便：每
日
行
8. 腰背
9. 四肢
震顫類型
10. 生殖（女）
G
P
SA
AA
初經 歲
停經 歲
（四）切診
七、相關理學檢查
Vital Signs
肌力評估（0-5 分）
八、相關實驗室檢驗數據
九、診斷
十、治療
十一、衛教
醫師簽章
巴氏量表（Barthel Index）
每項預設為最高分；總分自動加總。所有資料會與會診病歷一同下載／列印。
簽章
美國國家衛生研究院中風評量表（NIHSS）
姓名／病歷號／評估日期／診斷自動帶入會診病歷的基本資料。每項預設 0 分；無法測試（9 分）不計入總分。
FACT-G 第四版 / ECOG 生活功能狀態
每題下拉選擇 0–4 分（留空白印出時為未圈選）。預覽會在被選的數字上加圓圈。
ECOG 生活功能狀態評分（再點同列取消）
EORTC QLQ-CIPN20 化療引起周邊神經病變量表
每題從 1～4 分（1=一點也不、2=有一點、3=相當、4=非常多）。預設皆為 1 分，最後一題（性功能）預設留白。再點同顆按鈕可取消選擇。
BPI 簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory - Short Form）
所有疼痛分數預設 0；不會自動計算總分。再點同顆按鈕可取消選擇。人形圖採用範本既定圖檔，不需在此填寫。
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