基本資料
就診資料
身高／體重印在「腦中風封面」，由 HIS 的 T.P.R. 頁帶入。HIS 沒登錄、或被填成 0 時這裡會留白，直接在這裡填即可（改完封面立刻跟著變）。
一、主訴
二、現病史
三、過去病史
四、個人史
飲食習慣
其他種類：
過敏
抽煙 ／ 喝酒
抽煙：
包/天
喝酒：
瓶/天
五、家族史
（一）望診
1. 體格
2. 神識
3. 頭面
4. 舌診
（二）聞診
嗅氣味
聽聲音
1. 全身
2. 情志
其他：
3. 睡眠
4. 頭項
5. 胸部
6. 腹部
7. 二便
大便：每
日
行
8. 腰背
9. 四肢
震顫類型
10. 生殖（女）
G
P
SA
AA
初經 歲
停經 歲
（四）切診
七、相關理學檢查
Vital Signs
肌力評估（0-5 分，點四肢方框填分）
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
八、相關實驗室檢驗數據
九、診斷
醫師簽章
巴氏量表（Barthel Index）
每項預設為最高分；總分自動加總。所有資料會與會診病歷一同下載／列印。
後測（Post-test）· 後測日期六量表共用
後測日期
簽章
美國國家衛生研究院中風評量表（NIHSS）
姓名／病歷號／評估日期／診斷自動帶入會診病歷的基本資料。每項預設 0 分；無法測試（9 分）不計入總分。
後測（Post-test）· 後測日期六量表共用
後測日期
MRS 評估量表（Modified Rankin Scale）
姓名／病歷號／前測評估日期自動帶入會診日期；診斷欄只帶入 ICD-10 碼。前測、後測各印一張表；選擇失能等級（0–6），預覽會在該分數上加圓圈，留空白則不圈選。醫師簽章欄留白供手簽。
後測（Post-test）· 後測日期六量表共用
後測日期
EAT-10 吞嚥困難篩選工具表
姓名／病歷號／性別／年齡／評估日期自動帶入基本資料。每題 0＝沒有問題、4＝問題很嚴重；前測預設 0 分、後測未填則印空白格。總分 3 分（含）以上提示可能有吞嚥能力及安全問題。
後測（Post-test）· 後測日期六量表共用
後測日期
FACT-G 第四版 / ECOG 生活功能狀態
每題下拉選擇 0–4 分（留空白印出時為未圈選）。預覽會在被選的數字上加圓圈。
ECOG 生活功能狀態評分（再點同列取消）
EORTC QLQ-CIPN20 化療引起周邊神經病變量表
每題從 1～4 分（1=一點也不、2=有一點、3=相當、4=非常多）。預設皆為 1 分，最後一題（性功能）預設留白。再點同顆按鈕可取消選擇。
BPI 簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory - Short Form）
所有疼痛分數預設 0；不會自動計算總分。再點同顆按鈕可取消選擇。人形圖採用範本既定圖檔，不需在此填寫。
氣虛體質量表（中醫體質量表 · 氣虛質）
姓名／病歷號／前測評估日期自動帶入會診日期；診斷欄只帶入 ICD-10 碼。8 題各 1–5 分，前測、後測各印一張表（同一頁）。未選的題目印出時不圈選、也不計入總分——不會替沒做的題目補一個分數。判定結果欄留白，依健保系統顯示的結果手寫。
後測（Post-test）· 後測日期六量表共用
後測日期
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